Condiciones para la infección del macroorganismo

Una micosis puede desarrollarse si se rompe el equilibrio entre las características patogénicas del patógeno y el estado inmunológico del paciente. Existen tres factores primordiales en la infección por patógenos oportunistas, como Candida albicans : (1) la transmisión de los hongos, (2) su colonización intestinal, y (3) la anulación de los mecanismos de defensa del paciente a causa de factores exógenos, por ejemplo fármacos, o endógenos, por ejemplo enfermedades degenerativas (74). La severidad de la infección viene determinada por la predisposición del paciente, y puede pasar de una candidiasis vulvovaginal aguda a una sepsis candidiásica, de desenlace fatal (20). Se ha hablado de varios factores de riesgo, aunque su correlación con la infección todavía no se ha podido demostrar de forma inequívoca (35), (24). Desde el punto de vista patogénico, existen tres barreras que el hongo debe traspasar antes de que pueda infectar al macroorganismo. Estas barreras pueden debilitarse por varios factores (22).

La piel y el epitelio vaginal como barreras mecánicas

La barrera más externa puede debilitarse por falta o por exceso de higiene. Unos baños largos y frecuentes, por ejemplo, maceran la piel y facilitan la penetración de los patógenos por la zona perianal (29). . La escasez de higiene propicia un ambiente húmedo, intensificado por una pobre circulación de aire, como en los pliegues cutáneos, y la perspiración. Las lesiones mecánicas causadas por heridas o arañazos y sustancias alérgicas o dermatosis (por ejemplo:eczema) también pueden afectar a la integridad de la piel (29).

La flora bacteriana cutánea y vaginal, resistente a la colonización

El equilibrio de la flora vaginal puede romperse por una reducción en el número de bacterias o por factores que fomentan el crecimiento de las levaduras. Varios estudios han demostrado que las infecciones candidiásicas ocurren más frecuentemente en mujeres que han tomado antibióticos, puesto que estos fármacos alteran el equilibrio de la flora vaginal (15) ,(28) ,(100). Por otro lado, la virulencia de las levaduras se altera por sustancias como la progesterona, la cual estimula la adhesión de células de Candida al epitelio vaginal (22). Los estrógenos pueden también aumentar la resistencia de la especie Candida a los cambios en su entorno (25). Experimentos in vitro han mostrado que estas hormonas pueden fomentar también la formación de tubos de gérmenes (27). Asimismo, estudios clínicos han reflejado unas cantidades elevadas de microorganismos de Candida en pacientes que consumían abundantes hidratos de carbono o que tenían unos niveles elevados de glucosa, como los diabéticos o los que utilizan corticoesteroides (24), (20). No obstante, sigue sin aclararse por completo cuáles son los factores fisiopatológicos responsables de la proliferación de las células de levadura en individuos hiperglucémicos.

Inmunidad mediada por células y humoral

La inmunosupresión en el huésped puede estar causada por enfermedades endocrinológicas como la diabetes, enfermedades degenerativas, o factores yatrogénicos como ciertas medicaciones (corticosteroides, citostáticos o inmunosupresores, etc.) (35), (20). Las fluctuaciones hormonales que se producen, por ejemplo durante el embarazo o bajo la influencia de gestágenos, también afectan al estado inmunológico del individuo (23). Los esteroides femeninos suprimen los granulocitos neutrófilos y afectan al funcionamiento de los macrófagos (3), (73). La hiperglucemia, que puede acentuarse por la diabetes, por glucocorticoides o por una sobrealimentación persistente, también anula las funciones neutrofílicas, como la adhesión, la quimiotaxis o la fagocitosis (29). La expresión aumentada de receptores CR3 fijadores del complemento sobre la célula patogénica, por ejemplo, produce una reducción de la fagocitosis (40).

Candidiasis Vulvovaginal

Las infecciones vulvovaginales presentan a menudo un cuadro clínico similar, independientemente del organismo causante. Las infecciones internas de la vulva tienen frecuentemente un curso doloroso, dado que a esta área llegan numerosas terminaciones nerviosas. Otros síntomas típicos son el enrojecimiento y la inflamación. La inflamación de la vagina suele estar asociada a pocos síntomas, dado que la estructura no está tan abastecida de nervios, y menos aún la región proximal. En numerosas ocasiones, la vulva y la vagina quedan afectadas simultáneamente (29).

Sintomatología y signos clínicos

La mayoría de infecciones sintomáticas de la vulva y de la vagina están causadas por la especie Candida. Las pacientes se quejan principalmente de picor, de escozor y de dolor (28). También puede producirse dispareunia o disuria (35). El flujo suele ser inodoro, de color blanco amarillento, descrito por la paciente como el requesón, la leche cortada o cuajada. Los síntomas se intensifican en ambientes húmedos -por ejemplo, en la cama-, en lugares con circulación de aire restringida, o cuando la paciente lleva medias tipo panty o ropa sintética ajustada (35).

Los signos clínicos comprenden enrojecimiento y tumefacción inflamatorias de la vulva y la vagina. Ocasionalmente pueden aparecer pequeños nódulos y vesículas a los márgenes de la inflamación (29). Si el problema afecta a un área extensa de tejido, podrá apreciarse una descamación seca de la zona, claramente delimitada (forma eczematoide) (27). A menudo se ven signos de haberse rascado, en forma de fisuras y erosiones. Pueden desarrollarse placas blancas de consistencia cremosa en la pared vaginal y en el cérvix. El pH de la vagina suele estar por debajo de 4,5; unos valores superiores se asocian normalmente a infecciones mixtas de hongos y bacterias (35). La severidad de los síntomas varía según la virulencia de la especie o cepa implicada y según el grado de predisposición de la paciente, y pueden ser desde unos leves picores sin más, hasta una colpitis necrotizante (20). A diferencia de las infecciones bacterianas, las levaduras no ascienden más allá del canal cervical, por tanto no se desarrollan enfermedades secundarias asociadas a tal migración (20). Las infecciones candidiásicas de la vagina suelen ocurrir en la fase luteal tardía del ciclo ovulatorio, durante la semana anterior a la menstruación (13), (23). Así, las niñas cuyas hormonas no están activas y las mujeres postmenopáusicas raramente se verán afectadas de candidiasis vulvovaginal (20).

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Diagnóstico

Los cultivos

Para obtener un diagnóstico preciso, debe realizarse primero una preparación en fresco, por la que será posible identificar las células de levadura en gemación y los pseudomicelios (35). Pueden también encontrarse leucocitos en una flora de Lactobacilli, por otro lado intacta (59).

El espectro patológico

Entre el 80 y el 90% de los casos de candidiasis vulvovaginal están causados por Candida albicans, y un 5-10% por Candida glabrata, especialmente identificada en mujeres con diabetes mal controlada (26), (68), (79), (24). Las subespecies Candida tropicalis y Candida parapsilosis se diagnostican con menos frecuencia. A diferencia de Candida albicans, la infección por otra subespecie de Candida suele tomar un curso más leve, sin más síntomas que unos mínimos signos de inflamación (35). En estos casos, el flujo blanco grisáceo y espeso es similar al que produce la infección bacteriana, pero sin el mal olor (28).

Diagnóstico diferencial

Los cambios inflamatorios en la piel y en la mucosa causados por una amplia variedad de factores pueden imitar el cuadro clínico variable de la candidiasis (véase el diagrama "Diagnóstico diferencial"). Puede evitarse el diagnóstico erróneo mediante un procedimiento diagnóstico cuidadoso y un cultivo fúngico para confirmar la identidad del patógeno (29).